Terapia glukokortykoidami i reakcje przysadki-nadnerczy na hormon uwalniający kortykotropiny

Schlaghecke i in. (23 stycznia) przedstawiają interesujące dane na temat reaktywności osi podwzgórze-przysadka-kory nadnercza u pacjentów leczonych glukokortykoidami. Jednym z ich wniosków jest to, że podstawowe stężenie kortyzolu w osoczu jest niewystarczającym wskaźnikiem funkcji podwzgórzowo-przysadkowo-adrenokortowej. Jest to sprzeczne z naszym stwierdzeniem silnej dodatniej korelacji między stężeniem kortyzolu w osoczu a maksymalnymi stężeniami podczas testu hipoglikemii insuliny2. Na podstawie tych wyników zaproponowaliśmy, aby pojedyncza podstawowa wartość plazmy przekraczała 300 nmoli na litr (1,09). .g na decylitr) wykluczyła poważną niewydolność podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową, pod warunkiem, że pacjent nie był zestresowany (np. miał gorączkę) lub był w ciąży i nie przyjmował estrogenu. Ponadto Stewart i wsp.3 oraz Pavord i wsp.4 donosili, że pacjenci (z wyjątkiem tych, którzy niedawno otrzymywali glukokortykoid), którzy mieli bazowe stężenie kortyzolu w osoczu powyżej 400 nmoli na litr (14,5 .g na decylitr) mieli prawidłową odpowiedź kortyzolu w osoczu po podaniu insuliny.
Schlaghecke i in. donoszą, że żaden pacjent, który miał podstawowe stężenie kortyzolu w osoczu poniżej 83 nmoli na litr (3,0 .g na decylitr) wykazywał prawidłową odpowiedź na hormon uwalniający kortykotropinę i że wśród osób z podstawowym stężeniem kortyzolu w osoczu powyżej 138 nmoli na litr (5,0 .g na decylitator), prawie połowa miała nieprawidłowe reakcje na hormon uwalniający kortykotropinę. Byłoby bardzo interesujące poznać proporcje ich pacjentów, u których stężenie kortyzolu w osoczu przekraczało 300 i 400 nmoli na litr, którzy mieli normalne odpowiedzi na hormon uwalniający kortykotropinę. Możliwe, że pojedynczy pomiar kortyzolu w osoczu jest prostym, niedrogim i niezawodnym sposobem na wykluczenie poważnej niewydolności podwzgórze-przysadka-nadnercza u wielu pacjentów.
Erik Hägg, MD
Kjell Asplund, MD
Folke Lithner, MD
Szpital Uniwersytecki, S-901 85 Ume., Szwecja
4 Referencje1. Schlaghecke R, Kornely E, Santen RT, Ridderskamp P.. Wpływ długotrwałego leczenia glikokortykosteroidami na reakcje przysadka-nadnercze na egzogenny hormon uwalniający kortykotropiny. N Engl J Med 1992; 326: 226-30.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hägg E, Asplund K, Lithner F.. Wartość podstawowych badań kortyzolu w osoczu w ocenie niewydolności przysadki-nadnerczy. Clin Endocrinol (Oxf) 1987; 26: 221-6.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Stewart PM, Corrie J, Seckl JR, Edwards CRW, Padfield PL. . Racjonalne podejście do oceny osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Lancet 1988; 1: 1208-10.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Pavord SR, Girach A, Cena DE, Absalom SR, Falconer-Smith J, Howlett TA. . Retrospektywny audyt połączonego testu czynności przysadki, z użyciem testu wytrzymałości na insulinę, TRH i GnRH w laboratorium okręgowym. Clin Endocrinol (Oxf) 1992; 36: 135-9.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Schlaghecke i in. wniosek, że przysadka-nadnercza u pacjentów leczonych syntetycznymi glukokortykoidami nie może być wiarygodnie oszacowana na podstawie dawki lub czasu trwania leczenia Jednak wyniki w Tabeli 4 ich artykułu wskazują, że może istnieć związek pomiędzy skumulowaną dawką glukokortykoidu a odpowiedzią kortyzolu w osoczu na hormon uwalniający kortykotropinę. U niewielkiej liczby pacjentów, którzy otrzymywali niskie skumulowane dawki glukokortykoidu, nie wystąpiła odpowiedź kortyzolu w osoczu na hormon uwalniający kortykotropinę, a wysoki odsetek miał prawidłową odpowiedź, podczas gdy wysoki odsetek pacjentów otrzymujących duże dawki skumulowane nie wykazywał odpowiedzi niski odsetek miał normalną odpowiedź. Artykuł nie zawiera statystycznej analizy tych danych. Ewentualne wyjaśnienie rozbieżności między skutkami dawkowania i czasem trwania leczenia z jednej strony a dawką skumulowaną z drugiej strony może leżeć w definicji dawki dziennej takiej, jaką przyjmuje pacjent przez co najmniej tydzień poprzedzający badanie bez względu na na rzeczywisty czas leczenia tą dawką. Ponieważ efekt leczenia glikokortykoidami na reaktywność przysadka-nadnercze może utrzymywać się przez okres do jednego roku, klasyfikacja według dawkowania w poprzednim tygodniu może nie odzwierciedlać skumulowanej dawki w poprzednim roku lub całkowitej skumulowanej dawki.
Twierdzenie, że test hipoglikemii insuliny i test CRH [hormon uwalniający kortykotropinę] … są jedynymi podejściami wystarczającymi do zbadania tej supresji przysadkowej jest dyskusyjny. Szybki test kortykotropinowy jest wiarygodnym wskazaniem do obecności lub braku supresji podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej. Ponieważ test kortykotropowy jest jedynym, który był wielokrotnie porównywany ze stresem klinicznym, a nie z innymi testami funkcji przysadka-nadnercza, a ponieważ jest niezawodny, bezpieczny, prosty i niedrogi, wciąż jest testem wyboru dla ocena czynności przysadki-nadnerczy u pacjentów, którzy otrzymywali leczenie glikokortykosteroidami. *
Lloyd Axelrod, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
Odniesienie * Axelrod L. Leczenie kortykosteroidami. W: Becker KL, wyd. Zasady i praktyka endokrynologii i metabolizmu. Filadelfia: JB Lippincott, 1990: 613-23.
Google Scholar
Badanie Schlaghecke et al. dostarcza ważnych informacji na temat oceny funkcji podwzgórze-przysadka-nadnercza u pacjentów otrzymujących terapię egzogenną glikokortykosteroidami. Należy jednak pamiętać o kilku zastrzeżeniach. Testy i inne testy (np. Kortykotropina i testy insulinowe) dostarczają bodźców farmakologicznych, a nie fizjologicznych. Nie ma dowodów na to, że nienormalna reakcja na test stymulacji może być bezpośrednio skorelowana z klinicznie lub fizjologicznie istotnymi punktami końcowymi. Twierdzenie to potwierdza kilka poprzednich doniesień1 23, w których prawidłowe lub nieprawidłowe wyniki testów stymulacji funkcji podwzgórze-przysadka-kordon nie przewidywały wyniku operacyjnego. Ponadto fakt, że istnieje niewielka zależność między dawką lub czasem trwania leczenia glikokortykosteroidami a reakcją przysadka-nadnercza na stymulację egzogenną, sugeruje, że wiele dostępnych testów stymulacyjnych podwzgórze-przysadka-kory nadnercza nie mierzy istotnych biologicznie zmiennych.
Najważniejsze dla praktykujących lekarzy jest ustalenie, jak szybko można przerwać stosowanie egzogennej glikokortykosteroidów lub kiedy należy zastosować dodatkową terapię, aby sprostać wymaganiom stresu Obecny raport dodaje kolejny kłopotliwy test do uzbrojenia klinicznego bez dostarczania informacji na temat jego siły predykcyjnej. Istnieją dowody na to, że pacjenci otrzymujący codziennie 7,5 lub 10 mg prednizonu odpowiednio reagują na stres, 2 3 4 5, a dzięki wnioskowi leczenie można bezpiecznie przerwać w ciągu kilku dni u pacjentów przyjmuj
[przypisy: dieta pudełkowa menu, dermatologia estetyczna łódź, dyżury aptek polkowice ]