Kortykosteroidy w leczeniu zapalenia nerwu wzrokowego

Wydaje się, że związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy doustnym leczeniem prednizonem zapalenia nerwu wzrokowego a rozwojem stwardnienia rozsianego nie wydaje się prawdopodobny. Być może większa częstość występowania nawrotowego zapalenia nerwu wzrokowego w grupie prednizonowej w badaniu Optical Neuritis Treatment Trial (wydanie z 27 lutego) * reprezentuje wyższą częstość występowania stwardnienia rozsianego w tej kohorcie. Czy nie należy brać pod uwagę tej możliwości. Czy pacjenci ze stwardnieniem rozsianym w badaniu mieli większą częstość występowania nawracającego zapalenia nerwu wzrokowego.
Michael Colucciello, MD
Alexander J. Brucker, MD
Anil Goyal, MD
University of Pennsylvania, Philadelphia, PA 19104
Odnośnik * Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, i in. . Randomizowane, kontrolowane badanie kortykosteroidów w leczeniu ostrego zapalenia nerwu wzrokowego. N Engl J Med 1992; 326: 581-8.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Beck i wsp .1 stwierdzili, że istnieje niewielka korzyść dla pacjentów z ostrym zapaleniem nerwu wzrokowego, jeśli określony steryd jest stosowany specjalną drogą. Zastanawiam się, dlaczego jest to kolejne badanie kliniczne z dobrze zdefiniowanym protokołem, ale bez danych dotyczących stężeń steroidów w osoczu. Tylko niezwykle rzadko badania kliniczne określają stężenie steroidów we krwi (lub płynie mózgowo-rdzeniowym) pomimo faktu, że istnieją dowody doświadczalne2, że steroidy są bezużyteczne, jeśli stężenia są zbyt niskie i szkodliwe, jeśli są zbyt wysokie2, 3 oraz fakt, że steroidy działają inaczej w różnych częściach mózgu (np. kora nowa i hippocampus2) oraz w różnych stanach neuropatologicznych.
Proponuję, aby w przyszłości badania kliniczne nad neuroprotekcyjnymi właściwościami farmakologicznymi sterydów obejmowały dane dotyczące stężenia leku w reprezentatywnym przedziale, jak to już zostało zrobione w badaniach antybiotyków, leków przeciwpadaczkowych i innych.
Dag Moskopp, MD
University of Muenster, W-4400 Muenster, Niemcy
3 Referencje1. Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, i in. . Randomizowane, kontrolowane badanie kortykosteroidów w leczeniu ostrego zapalenia nerwu wzrokowego. N Engl J Med 1992; 326: 581-8.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hala ED. . Neuroprotekcyjna farmakologia metyloprednizolonu. J Neurosurg 1992; 76: 13-22.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Deisenroth K, Meinig G, Schürmann K.. Wpływ deksametazonu na zależne od dawki i czasu oddziaływanie na mózg szczura, z wykorzystaniem modelu obrzęku mózgu wywołanego przez zimną zmianę: badania eksperymentalne towarzyszące Niemalemu badaniu urazu głowy o bardzo ciężkie działanie deksametazonu (GUDHIS). Neurochirurgia (Stuttg) 1990; 33: 1-7.
MedlineGoogle Scholar
Ustalenia Beck i in. w grupie leczonej doustnym prednizonem, która doprowadziła ich do wniosku, że doustny prednizon w monoterapii … zwiększa ryzyko wystąpienia nowych epizodów zapalenia nerwu wzrokowego jest zagadkowy i niewłaściwie uzasadniony, dlatego powinien zostać starannie przeszacowany.
W pełni zgadzamy się z autorami, że nie mają biologicznego wytłumaczenia dla wyższego wskaźnika nowych epizodów . Jest to jasne, gdy weźmie się pod uwagę podobieństwo protokołów leczenia obu grup: oba otrzymywały doustny prednizon przez prawie trzy tygodnie (w tym okres zwężania) Protokoły różniły się tylko w pierwszych trzech dniach, podczas których jedna z grup była leczona za pomocą dożylnego wysokodawkowego metyloprednizolonu.
Autorzy przypisują zatem różnicę w przebiegu choroby do 24 miesięcy wyłącznie do 3-dniowej częściowej różnicy w protokole leczenia krótkoterminowego ….
Anat Achiron, MD, Ph.D.
Ruth Djaldetti, MD
Ilan Ziv, MD
Beilinson Medical Center, Petah-Tiqva, 49100, Izrael
Dr Beck odpowiada:
Do redakcji: Zgadzamy się z dr Moskopp, że badania antybiotyków i leków przeciwdrgawkowych uzasadniają pomiar stężenia leku w surowicy, ponieważ leki te mają wyraźnie określone zakresy terapeutyczne. Podczas projektowania naszego badania postanowiliśmy nie mierzyć stężenia leku w surowicy z powodu braku danych dotyczących związku między stężeniem w surowicy a skutecznością kliniczną i bezpieczeństwem. Nawet gdybyśmy zdecydowali się monitorować poziomy, informacja miałaby niewielką wartość w interpretacji naszych wyników, ponieważ wszystkie trzy nasze grupy terapeutyczne radziły sobie tak dobrze.
Zastanawiamy się, co dr Achiron i jego współpracownicy uznali za niewłaściwie uzasadnionych w naszym odkryciu zwiększonej liczby nowych ataków zapalenia nerwu wzrokowego w naszej grupie prednison. Uznaliśmy, że to stwierdzenie będzie kontrowersyjne i ostrożnie przeszacuje je przed publikacją. Uwzględniliśmy tylko nowe ataki, które zostały potwierdzone przez zamaskowaną recenzję rekordów przez jednego z nas. Nie znaleźliśmy wskazania stronniczości jako wyjaśnienia znaleziska. Nie było też żadnych dowodów na to, że mogą się one zdezorientować, w tym potencjalny problem różnic w statusie stwardnienia rozsianego między grupami. Rozpoznajemy małe prawdopodobieństwo (P = 0,02), że odkrycie było spowodowane przypadkiem. Oczekujemy jednak, że odkrycie jest prawdziwe i zaakceptujemy fakt, że nie mamy ostatecznego wyjaśnienia biologicznego.
Nie zgadzamy się z sugestią Achiron i współpracowników, że dwie aktywne grupy leków otrzymały podobne leczenie. Chociaż preparaty otrzymane przez pierwsze trzy dni (prednizon i metyloprednizolon) były podobne, dawka otrzymana przez pacjentów w grupie dożylnej w ciągu pierwszych trzech dni była około 15 razy wyższa niż dawka otrzymana przez pacjentów z doustnej grupy prednizon. Oczekujemy, że to właśnie ta różnica w dawkowaniu, a nie rodzaj preparatu steroidowego, będą odpowiadały różnicom w odpowiedzi, które zaobserwowaliśmy w obu grupach.
Niezwykle ważne dla klinicysty jest fakt, że nawet gdybyśmy nie odkryli zwiększonej liczby nowych ataków zapalenia nerwu wzrokowego w grupie prednizonu, nasze zalecenia dotyczące leczenia byłyby takie same. Ponieważ efekt wizualny był równie dobry po leczeniu doustnym placebo, jak to było po leczeniu standardowymi dawkami doustnego prednizonu, nie ma żadnego istotnego powodu do leczenia ostrego zapalenia nerwu wzrokowego wyłącznie z doustnym prednizonem. Na podstawie naszych wyników, dożylny metyloprednizolon, a następnie doustny prednizon i metyloprednizolon, a następnie brak leczenia w ogóle, są zarówno możliwymi sposobami terapeutycznymi. Sam doustny prednizon nie jest.
Roy W. Beck, MD

University of South Florida, Tampa, FL 33612
(2)
[podobne: niewydolność jajników, lekarz medycyny pracy poznań cena, dyżury aptek polkowice ]